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        《工伤伞产品保障条款及必要性说明》

第一条 具体赔偿比例和其他说明:

1.发生保险事故必须到乡、镇以上医疗机构就医,必须提供正规卫生部门发票及相关手续进行理赔。

2.根据监管规定,赔款资金实行非现金支付,方式有:网上银行付款、银行汇兑付款以及转账支票付款。

3.因工死亡每人责任限额为100万元,其中每人因工死亡、伤残赔偿限额为80万元,每人医疗费赔偿限额20万元。死亡、伤残、医疗费在各自限额内分别计算。非因工死亡每人责任限额为22万元,其中每人意外死亡、伤残赔偿限额为20万元,每人医疗费赔偿限额2万。

4.以下岗位不在本协议保障范围:渔民、船员及其它海上作业人员;矿井及钻油井工人;火药爆竹厂与爆破工人;杂技演员、高空安装施工等室外高空作业人员。

5、下列原因造成的损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:

(一)投保人、被保险人的故意行为、重大过失行为;

(二)战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、恐怖活动;

(三)核辐射、核爆炸、核污染及其它放射性污染;

(四)行政行为或司法行为;

(五)地震及其次生灾害;

(六)雇员犯罪、自杀自残、斗殴,或因受酒精、毒品、药品影响造成自身人身伤亡的;

(七)雇员无有效驾驶证驾驶机动车辆或无有效资格证书而使用各种专用机械、特种设备、特种车辆或类似设备装置,造成自身人身伤亡。

6、下列损失、费用和责任,保险人不负责赔偿:

(一)罚款、罚金及惩罚性赔款;

(二)精神损害赔偿;

(三)超出雇员所在地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用;

(四)工伤保险已经支付的医疗费用;

(五)雇员在中华人民共和国境外(包括港、澳、台地区)发生的人身伤亡;

(六)被保险人对其承包商的雇员的赔偿责任;

(七)保险单载明的免赔额。

第二条 工伤伞保障条款:

保障项目

保障概述

保障额度

伤残等级

赔偿比例

赔偿金额

雇主工伤责任

因工死亡、伤残赔偿(赔偿金额=死亡赔偿限额80万×赔偿比例)

因工死亡

100%

80万

永久丧失工作能力或一级伤残

100%

80万

二级伤残

80%

64万

三级伤残

70%

56万

四级伤残

60%

48万

五级伤残

50%

40万

六级伤残

40%

32万

七级伤残

30%

24万

八级伤残

20%

16万

九级伤残

10%

8万

十级伤残

5%

4万

医疗费用

20万 (2000元以下不计免赔,全额报销;2000元以上根据工伤保险诊疗目录报销)

住院津贴

60元/天,限365天

误工费

100元/天,限365天

非工伤意外

非因工意外死亡、伤残赔偿(赔偿金额=死亡赔偿限额20万×赔偿比例)

伤残等级

赔偿比例

赔偿金额

非因工意外死亡

100%

20万

永久丧失工作能力或一级伤残

100%

20万

二级伤残

80%

16万

三级伤残

70%

14万

四级伤残

60%

12万

五级伤残

50%

10万

六级伤残

40%

8万

七级伤残

30%

6万

八级伤残

20%

4万

九级伤残

10%

2万

十级伤残

5%

1万

医疗费用

2万 (2000元以下不计免赔,全额报销;2000元以上根据医疗保险诊疗目录报销)

住院津贴

60元/天,限365天

误工费

100元/天,限365天

本表所列伤残级别根据中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为依据,当产生争议时,以当地劳动能力鉴定委员会或有资质的机构出具的劳动能力鉴定结论通知书为准。

第三条 赔付时间:

赔付金额

20万元(含)以下

20万以上及伤残赔偿时效

赔付时间

材料齐全后30个工作日赔付到位。

受伤员工伤残鉴定完毕后,根据伤残鉴定结果,45个工作日赔付到位。

第四条 理赔流程及所需文件:

第一、理赔流程:

1.发生工伤后24小时内电子备案给万众理赔客服专员转备案保险公司(事故报告);

2.赔案受理;

3.提交报销资料(门诊病历的封皮及诊断内容、诊断证明、住院病例、发票、用药明细、申请书、事故报告、盖章、按手印);

4.定损;

5.一次性赔付(万众账户);

6.万众收款后2个工作日转赔付款给企业并让企业回签收单。

第二、理赔所需文件:

申请人须填写保险金给付申请书,并须提供下列证明和资料:

一、员工伤残的:

A有鉴定资格的权威机构鉴定的伤残鉴定书.鉴定费发票;

B用工单位出具的详细的、经甲方确认的事故经过报告(必须加盖公章);

C员工在医院时的病历、诊断证明、就诊记录等;

D出险员工其近亲属的身份证复印件、户口本索引表。

二、员工住院就医的:

A用工单位出具的详细的、经甲方确认的事故经过报告(必须加盖公章);

B员工在医院时的住院病历、诊断证明、就诊记录、发票原件、用药清单等;

C出险员工的身份证复印件。

三、员工门诊就医的:

A用工单位出具的详细的、经甲方确认的事故经过报告(必须加盖公章);

B员工在医院时的门诊病历、诊断证明、就诊记录、发票原件;

C出险员工的身份证复印件。

四、员工死亡的:

A医学死亡证明、火化证明或派出所销户证(三者择其一);

B用工单位出具的详细的、经甲方确认的事故经过报告(必须加盖公章);

C员工在医院时的抢救记录、病历或尸检报告;

D出险员工及其近亲属的身份证复印件、户口本索引表。


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